Cymbalta (Duloksetin)

Shares

Cymbalta Reçetesi, Prospektüsü, Yan Etkileri, Kullanım Şekli ve Dozu, İlaç Etkileşimleri

FORMÜLÜ
Her bir kapsül 30 mg duloksetine eşdeğer miktarda enterik kaplı duloksetin hidroklorür pelletleri içerir.
Diğer maddeler : Sukroz, şeker küreleri, indigo karmin, titanyum dioksit (E 171), siyah sentetik demir oksit (E 172), sarı sentetik demir oksit (E 172).
FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ
Farmakodinamik özellikleri:
İnsanlarda duloksetinin ve antidepresanların etki mekanizması tam olarak bilinmese de SSS’deki serotonerjik ve noradrenerjik aktiviteyi potansiyelize ederek etki gösterdiği düşünülmektedir. Preklinik çalışmalarda, duloksetinin nöronal serotonin ve norepinefrin geri alımı üzerinde güçlü inhibisyona yol açtığı ve dopamin geri alımında zayıf inhibisyon yaptığı görülmüştür. Duloksetin in vitro deneylerde dopaminerjik, adrenerjik, kolinerjik, histaminerjik, opioid, glutamat ya da GABA reseptörlere karşı önemli düzeyde afinite göstermemiştir. Duloksetin monoamin oksidaz (MAO) enzimini inhibe etmez.Duloksetin büyük oranda metabolizasyona uğrar, ancak dolaşımdaki başlıca metabolitlerin, duloksetinin farmakolojik etkilerine belirgin bir katkı sağladığı gösterilmemiştir.
Farmakokinetik özellikleri:
Duloksetinin eliminasyon yarılanma ömrü yaklaşık 12 saattir (8-17 saat arası) ve farmakokinetik özellikleri, terapötik aralıkta dozla orantılıdır. Kararlı durum plazma konsantrasyonlarına genellikle 3 günlük dozlamadan sonra ulaşılır. Duloksetin büyük oranda karaciğerde metabolize olur. Metabolizasyondan sorumlu olan iki sitokrom P450 izoenzimi CYP2D6 ve CYP1A2’dir.
Özel Popülasyonlar
Cinsiyet : Duloksetinin kadınlarda ve erkeklerdeki eliminasyon yarı ömrü benzerdir. Cinsiyete göre doz ayarlaması yapmak gerekmez.
Yaş : Tek bir doz halinde 40 mg verilen 65 ile 77 yaşları arasındaki sağlıklı yaşlı kadınlar ile 32 ile 50 yaşları arasındaki sağlıklı orta yaşlı kadınlarda duloksetinin farmakokinetiği karşılaştırıldığında Cmaks değerinde farklılık saptanmamış, ancak yaşlı kadınlardaki EAA değerinin biraz daha (yaklaşık %25) yüksek ve yarı ömrün 4 saat daha uzun olduğu belirlenmiştir. Popülasyon farmakokinetiğini değerlendiren çalışmalarda, 25-75 yaş aralığında, klerensin her yıl yaklaşık %1 oranında azaldığı görülmüştür, hasta değişkenliği açısından öngörülen faktör olarak yaş, sadece küçük bir yüzde olarak sorumludur. Hastanın yaşına göre doz ayarlaması yapılması gerekmemektedir (Bkz. “Kullanım Şekli ve Dozu”).
Sigara İçimi : Sigara içen kişilerde duloksetinin biyoyararlanımının (EAA) yaklaşık üçte bir oranında azaldığı görülmektedir. Sigara içen kişilerde doz ayarlaması önerilmemektedir.
Irk : Irkın etkilerini araştırmak için spesifik bir farmakokinetik çalışması gerçekleştirilmemiştir.
Böbrek Yetmezliği : Son evre renal hastalığı bulunan kişilerde duloksetinin etkilerine ilişkin veriler kısıtlıdır. Aralıklı kronik hemodiyaliz uygulanan ve son evre renal hastalığı bulunan kişilerde 60 mg’lık tek doz duloksetinden sonra saptanan Cmaks ve EAA değerleri, böbrek fonksiyonları normal olan kişilerle karşılaştırıldığında yaklaşık olarak %100 oranda daha yüksek bulunmuştur. Ancak, her iki grupta da atılım yarı ömrünün benzer olduğu görülmüştür. Dolaşımdaki başlıca metabolitler olan büyük oranda idrarla atılan 4-hidroksi duloksetin glukuronid ve 5-hidroksi, 6-metoksi duloksetin sülfatın EAA değerlerinin yaklaşık 7-9 kez arttığı gözlenmiştir ve çoklu dozlarla birlikte EAA’da daha fazla artış olması beklenir. Bu nedenle, duloksetin son evre renal hastalığı olan (diyaliz gerektiren) veya ağır böbrek yetmezliği olanlarda (tahmini 30 mL/dak) önerilmez (Bkz. “Kullanım Şekli ve Dozu”).<< />kreatinin klerensi Popülasyon farmakokinetik analizleri hafif ila orta derecede renal disfonksiyonun (tahmini kreatinin klerensi 30-80 mL/dak) duloksetinin görünür klerensinde anlamlı bir etkisi olmadığını ifade eder.
Karaciğer Yetmezliği : Klinik olarak karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda, duloksetin metabolizması ve atılımı daha azdır. Orta derecede (Child-Pugh Sınıfı B) karaciğer yetmezliği bulunan 6 sirotik hastaya 20 mg’lık tek doz duloksetin verildikten sonra, ortalama plazma duloksetin klerensinin, yaş ve cinsiyeti benzer olan sağlıklı kişilerdeki değerin %15’i oranında olduğu ve ortalama maruz kalma miktarının (EAA) 5-kez arttığı bulunmuştur. Sirotik hastalardaki Cmaks değeri benzer bulunsa da, yarı ömür yaklaşık 3 katı daha uzundur (Bkz. “Uyarılar/Önlemler” ve “Kullanım Şekli ve Dozu”). Herhangi bir hepatik yetmezliği olan hastalara duloksetin uygulanması önerilmemektedir.
ENDİKASYONLARI
Cymbalta, 18 yaş ve üzeri yetişkinlerde, majör depresif bozukluk (MDB) tedavisinde endikedir.
KONTRENDİKASYONLARI
Aşırı Duyarlılık: Cymbalta, duloksetine veya formülündeki diğer maddelerden herhangi birine karşı bilinen aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.
Monoamin Oksidaz İnhibitörleri: Monoamin oksidaz inhibitörü (MAOI) kullanan hastalarda eşzamanlı duloksetin kullanımı kontrendikedir (Bkz. ‘‘Uyarılar/Önlemler”).
Kontrol Altında Olmayan Dar Açılı Glokom: Klinik çalışmalarda duloksetin kullanımı midriyazis riskini arttırmıştır; bu nedenle kontrol altında bulunmayan dar açılı glokom vakalarında kullanımı önerilmemektedir.
Kontrol edilemeyen yüksek arteriyal tansiyonlu hastalarda hipertansif kriz oluşturması riski nedeniyle kullanılmamalıdır.
Ciddi böbrek bozukluğu olanlarda kullanılmamalıdır.
UYARILAR/ÖNLEMLER
Uyarılar:
Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarda ilaç dozunun artırılma,/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi edicilerce yakinen izlenmesi gereklidir.
Çocuk ve Ergenlerde İntihar Eğilimi–Bir çocuk veya ergende Cymbalta veya başka bir antidepresankullanmayı düşünen doktor bu risk (intihar eğilimi) ile klinik gerek arasındaki dengeyi gözetmelidir. Aileler ve bakıcılar, yakından gözlem ve tedaviyi yürüten hekimle yakın iletişim gerekliliği konusunda uyarılmalıdır. Cymbalta pediyatrik hastalarda kullanmak üzere onaylanmamıştır (Bkz.“Uyarılar/Önlemler”, Pediyatrik kullanım).
Majör depresif bozukluk (MDB), obsesif kompulsif bozukluk (OKB) veya diğer psikiyatrik bozuklukları bulunan çocuk ve ergenlerde 9 antidepresan ilaçla (SSRI’lar ve diğerleri) gerçekleştirilen kısa-süreli (4 ila 16 hafta) plasebo-kontrollü çalışmaların (4400 üzerinde hastayı kapsayan toplam 24 çalışma) birleştirilmiş analizi, antidepresan alan hastalarda tedavinin ilk birkaç ayı sırasınca intihar düşünce veya davranışlarını (intihar eğilimi) temsil eden advers olaylar riskinin daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Bu tür olayların antidepresan almakta olan hastalardaki ortalama riski % 4 olup, % 2 olan plasebo riskinin iki katı olmuştur. Bu çalışmalarda intihar görülmemiştir.
İlaçlar arasında risk açısından dikkate değer farklılıklar olmakla birlikte, araştırılan neredeyse tümilaçlarda riskte bir artış eğilimi görülmüştür. İntihar eğilimi riski en sürekli olarak MDB çalışmalarında gözlenmişse de, diğer psikiyatrik endikasyonlardaki (obsesif kompulsif bozukluk ve sosyal anksiyete bozukluğu) bazı çalışmalardan da riskin baş gösterdiğine dair işaretler bulunmuştur. Bu çalışmaların hiçbirinde intihar görülmemiştir. Pediyatrik hastalardaki intihar eğilimi riskinin uzun-süreli kullanımda da, yani birkaç ayın ötesinde, sürüp, sürmediği bilinmemektedir. Yetişkinlerde de intihar eğilimi riskinin uzayıp uzamadığı bilinmemektedir.
İLACIN KÖTÜYE KULLANIMI VE BAĞIMLILIK
Kontrollü Madde Sınıfı
Duloksetin kontrole tabi bir madde değildir.
Fiziksel ve Psikolojik Bağımlılık
Duloksetinin insanlarda kötüye kullanılma potansiyelini sistematik olarak değerlendiren bir çalışma bulunmamasına karşın, klinik çalışmalara katılan hastalarda ilaca karşı yoksunluk davranışı gözlenmemiştir. Ancak, ürünün pazarlama öncesinde gerçekleştirilen çalışmalardan yola çıkarak SSS üzerinde etkide bulunan bir ilacın piyasaya verildikten sonra ne ölçüde kötüye kullanılabileceğini tahmin etmek kolay değildir. Bu nedenle, hekimler hastaları ilacın kötüye kullanım öyküsü açısından iyice değerlendirmeli ve duloksetin kullanımı sırasında kötüye kullanım bulgularını yakından izlemelidir (örn. tolerans gelişimi, doz artırımı, ilaca karşı yoksunluk davranışı).
Gebelik ve Emzirme Döneminde Kullanımı: (Gebelik kategorisi:C )
Gebelik :
Gebe kadınlar ile ilgili yeterli ve iyi kontrollü çalışma olmadığından, duloksetin ancak fetus açısından potansiyel yararlar potansiyel riski dengelerse kullanılmalıdır.
Duloksetinin insanlarda doğum üzerindeki etkileri bilinmemektedir. Doğum döneminde duloksetin, ancak potansiyel yararlar fetusun maruz kalabileceği potansiyel risklerden fazla olduğu sürece kullanılmalıdır. Tedavi sırasında gebe kalan ya da gebe kalmayı planlayan hastaların bu durumu hekimlerine bildirmeleri önerilmelidir.
Emziren Anneler :
Duloksetin ve/veya metabolitlerinin insan sütüne salgılanıp salgılanmadığı bilinmemektedir, ancak duloksetin tedavisi sırasında emzirme önerilmemektedir.
Emziren annelerin durumlarını hekimlerine bildirmeleri önerilmelidir.
Araç ve Makine Kullanma Yeteneği Üzerindeki Etkiler
Her türlü psikoaktif ilaç; yargılama becerisini, düşünme becerisini ve motor becerileri olumsuz etkileyebilir. Kontrollü çalışmalarda duloksetinin psikomotor performansı, kognitif fonksiyonları ya da belleği etkilemediği gösterilmiş olmasına karşın, sedasyona yol açma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle hastalar duloksetin tedavisinin kendilerini bu açıdan etkilemediğinden iyice emin olana kadar, araç ve makine kullanımından (otomobil/araba kullanımı dahil) kaçınmalıdırlar.
YAN ETKİLER/ADVERS ETKİLER
Duloksetinin güvenilirliği pazarlama öncesi gerçekleştirilen çoklu dozlu çalışmalara katılan, major depresyon tanısı konmuş 2418 hastada değerlendirilmiştir; bu çalışmalarda hastaların ilaca maruz kalma süresi 1099 hasta yılıdır. Duloksetin tedavisi uygulanmış 2418 hastanın 1139’u günde 40-120 mg doz ile 8 ya da 9 hafta süreli, plasebo kontrollü çalışmalara katılırken, geri kalan 1279 hasta açık etiketli güvenilirlik çalışmasında günde 80-120 mg doz ile bir yıla kadar izlenmiştir. Günde 80-120 mg doz ile plasebo kontrollü 2 çalışmada, 6 aylık idame tedavisi dönemleri yer almıştır. Bu 2418 hastanın 993’ü ilacı en az 180 gün boyunca ve 445’i en az bir yıl boyunca kullanmışlardır.
Advers reaksiyonları değerlendirmek için advers olaylar hakkında bilgi toplanmış, fizik muayene yapılmış, vital bulgular değerlendirilmiş, hastanın kilosu takip edilmiş, laboratuvar testleri ve EKG yapılmıştır.
Klinik araştırmacılar advers olayları kendi seçtikleri tanımlayıcı terminolojiler kullanarak kaydetmiştir. Advers olay yaşayan kişilerin oranında anlamlı bir tahminde bulunabilmek için, benzer tipte olayları daha küçük sayıda standardize olay kategorilerinde gruplamak gerekmektedir. Aşağıdaki tablo ve listelerde bildirilen advers olayları sınıflandırmak için MedDRA terminolojisi kullanılmıştır.
Bildirilen advers etkilerin sıklığı, listelenen advers etki tiplerinden en az birinin, tedavi sırasında görüldüğü hastaların oranını yansıtmaktadır. Tedavi sırasında ilk kez ortaya çıkan ya da başlangıçtaki değerlendirme sonrasında kötüleşen advers olayların “tedavi sırasında” geliştikleri kabul edilmiştir. Çalışmada bildirilen olayların mutlaka tedaviden kaynaklanması zorunlu değildir ve bildirilen sıklıklar araştırmacının sebep-sonuç ilişkisi konusundaki görüşünü yansıtmamaktadır.
Tablolarda yer alan oranlar, ilacı reçeteleyen hekimin ilaçla ilişkili olan ve olmayan faktörlerin, üzerinde çalışılan popülasyondaki insidans oranlarına yaptıkları göreceli katkıyı gözönünde bulundurması içindir. Reçeteleyen hekim, tablolardaki oranların yalnızca klinik çalışmalara katılan hastalarda belirlenen oranlar olduklarını ve olağan klinik pratikte karşılaşılan hastaların ve faktörlerin, klinik çalışmalardaki hastalardan ve faktörlerden farklı olabileceklerini unutmamalıdır. Benzer şekilde farklı tedavilerle, kullanım biçimleriyle ve araştırmacılarla gerçekleştirilen diğer klinik çalışmalarda elde edilen oranlar, buradaki oranlarla karşılaştırılamaz.
İLAÇ ETKİLEŞMELERİ VE DİĞER ETKİLEŞMELER
Diğer İlaçların Duloksetini Etkileme Potansiyeli
Hem CYP1A2 hem de CYP2D6 duloksetin metabolizmasından sorumludur.
CYP1A2 inhibitörleri : Duloksetin güçlü bir CYP1A2 inhibitörü olan fluvoksamin ile birlikte kullanıldığında, erkek hastalarda (n=14) EAA yaklaşık olarak 6, Cmaks yaklaşık olarak 2.5 katına yükselmiş ve duloksetin yarılanma ömrü yaklaşık olarak 3 katına çıkmıştır. CYP1A2 metabolizmasını inhibe eden diğer ilaçlar arasında simetidin ve kinolon ile siprofloksasin ve enoksasin gibi antimikrobiyal maddeler bulunmaktadır.
CYP2D6 inhibitörleri :CYP2D6 duloksetinin metabolizmasından sorumlu enzimlerden biridir; duloksetinin CYP2D6 üzerinde güçlü inhibisyona yol açan ilaçlarla birlikte kullanılması beklendiği üzere konsantrasyonlarını artırır (Bkz. ‘‘Uyarılar/Önlemler”, İlaç Etkileşmeleri).
Benzodiazepin grubu ilaçlar ile çalışma :
Lorazepam — Kararlı durum koşullarında duloksetinin (12 saatte bir 60 mg) ve lorazepamın (12 saatte bir 2 mg) birlikte uygulanması duloksetinin farmakokinetiği üzerinde herhangi bir etkide bulunmamıştır.
Temazepam — Kararlı durum koşullarında duloksetinin (20 mg) ve temazepamın (30 mg) birlikte uygulanması duloksetinin farmakokinetiği üzerinde herhangi bir etkide bulunmamıştır.
KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU
Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde;
Cymbalta bütün olarak yutulmalı ve çiğnenmemeli veya ezilmemeli, içeriği yiyecekler üzerine serpilmemeli veya sıvılarla karıştırılmamalıdır. Tüm bunlar enterik (bağırsakta çözünen) kaplamayı etkileyebilir.
Çocuklar ve 18 yaş altındaki ergenlerde kullanım :
Duloksetin ile, pediyatrik popülasyonda klinik çalışma yapılmamıştır. Cymbalta çocuklar ve 18 yaş altındaki ergenlerde kullanılmamalıdır.
Başlangıç Tedavisi
Cymbalta yemeklerden bağımsız olarak, 60 mg/gün dozunda (günde iki kez 30 mg olarak) uygulanmalıdır. 60 mg/gün üzerindeki dozların ek bir yarar sağladığına dair bir bulgu mevcut değildir.
İdame Tedavisi
Majör depresyonun akut ataklarında farmakolojik tedaviye genellikle en az birkaç ay ya da daha uzun bir süre boyunca devam edilmesi gerektiği düşünülmektedir. Cymbalta kullanan hastalarda tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği sorusunu yanıtlamak için yeterli veri bulunmamaktadır. Hastalar idame tedavisine duyulan gereksinimin ve bu tedavideki uygun dozun belirlenmesi için, düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.
Özel Popülasyonlar
Böbrek yetmezliği bulunan hastalarda dozaj –Cymbalta son-dönem böbrek hastalığı bulunan (diyaliz gerektiren) veya ağır böbrek bozukluğu bulunan (tahmini kreatinin klerensi < 30 mL/dakika) hastalarda kullanılmamalıdır. (Bkz. “Farmakolojik Özellikleri”).
Karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda dozaj –Cymbalta herhangi bir hepatik yetmezliği bulunan hastalarda kullanılmamalıdır. (Bkz. “Farmakolojik Özellikleri” ve “Uyarılar/Önlemler”).
Yaşlı hastalarda dozaj –Yaşlı hastalar için yaşa bakarak bir doz ayarlaması önerilmemektedir. Tüm ilaçlarla olduğu gibi, yaşlıları tedavi ederken dikkatli olunmalıdır. Dozajı yaşlı hastalarda kişiye göre ayarlarken, dozu artırırken özel dikkat gösterilmelidir.
Gebe kadınların üçüncü trimester sırasında tedavileri – Üçüncü trimesterin sonlarında SSRI’lar veya SNRI’lara maruz kalan yeni doğanlarda uzun süreli hastanede kalış, solunum desteği ve tüple beslenmeyi gerektiren komplikasyonlar gelişmiştir (Bkz. “Uyarılar/Önlemler”). Gebe bir kadını üçüncü trimester sırasında Cymbalta ile tedavi ederken, hekim tedavinin potansiyel riskleri ve yararlarını dikkatle göz önüne almalıdır. Hekim üçüncü trimesterde Cymbalta’yı azaltarak kesmeyi düşünebilir.
Tedavinin Kesilmesi
Cymbalta ve diğer SSRI ve SNRI’ların kesilmesi ile birliktelik gösteren semptomlar bildirilmiştir (Bkz. ÖNLEMLER). Tedaviyi keserken, hastaların bu semptomlar açısından izlenmeleri gerekir. Mümkün olduğunca, aniden kesmek yerine, dozun tedricen azaltılması önerilmektedir. Dozun azaltılması veya tedavinin kesilmesi sonrasında tolere edilemeyecek semptomlar ortaya çıkacak olursa, daha önce önerilen doza geri dönülmesi düşünülebilir. Bunun ardından hekim dozu daha yavaş bir hızda düşürmeye devam edebilir.
Cymbalta’dan Monoamin Oksidaz İnhibitörüne Geçiş ya da Monoamin Oksidaz İnhibitöründen Cymbalta’ya Geçiş
MAOI tedavisi kesildikten sonra Cymbalta tedavisine başlamak için en az 14 gün beklenmelidir. Ayrıca, Cymbalta tedavisi kesildikten sonra MAOI tedavisine başlamak için en az 5 günlük süre geçmesine izin verilmelidir (Bkz. “Kontrendikasyonlar” ve “Uyarılar/Önlemler”).
DOZ AŞIMI
İnsanlardaki Deneyim
İnsanlarda duloksetin doz aşımıyla ilgili klinik deneyim sınırlı düzeydedir. Ekim 2003 itibarıyla piyasaya sunum öncesinde gerçekleştirilen çalışmalarda, duloksetin için ölümle sonuçlanan akut doz aşımı bildirilmemiştir. Tek başına ya da başka ilaçlarla birlikte aşırı dozda duloksetin (300-1400 mg) aldığı bildirilen hastaların sayısı 4’tür.
Doz Aşımının Tedavisi
Duloksetinin spesifik bir antidotu bulunmamaktadır. Akut doz aşımında, herhangi bir ilacın doz aşımında uygulanan genel tedavi yaklaşımı benimsenmelidir. Havayolu açık tutulmalı, yeterli oksijenasyon sağlanmalı ve kardiyak ritim ile vital bulgular izlenmelidir. Kusmaya zorlanma önerilmemektedir. İlacı kısa süre önce almış olan semptomatik hastalarda, havayolunun açık tutulması için yeterli önlem alındıktan sonra, gerekiyorsa geniş çaplı bir orogastrik tüple gastrik lavaj uygulanabilir.
Duloksetinin gastrointestinal sistemdeki emilimini kısıtlı tutmak için aktif kömür yararlı olabilir. Aktif kömürün EAA ve Cmaks değerlerini ortalama üçte bir oranında azalttığı gösterilmiştir; ancak bazı kişilerde aktif kömür sınırlı düzeyde etki göstermiştir. İlacın hacim dağılımı yüksek olduğu için forse diürez, diyaliz, hemoperfüzyon ve kan değişimi transfüzyonun yararlı olma olasılığı düşüktür.
Doz aşımı tedavisinde, hastanın birden fazla ilaç kullanmış olabileceği unutulmamalıdır. Halen duloksetin kullanan ya da kısa süre önce duloksetin kullanmış olan hastalarda, aşırı miktarda TCA alma olasılığına karşı özellikle dikkatli olunmalıdır. Bu tür vakalarda ana trisiklik ilacın ve/veya aktif metabolitinin klerensindeki azalma, klinik açıdan anlamlı sekellerle karşılaşma olasılığını artırır ve hastanın yakın tıbbi gözetim altında tutulması gereken süreyi uzatır (Bkz. “Uyarılar/Önlemler” ve “İlaç Etkileşimleri”).

Bu yazı 677 kere okundu.
  • Site Yorum

Bir yorum bırak

Online Psikolojik Testler
psikolojik testler

Bu siteye, Psikolojik Testler, Depresyon Testi, Takıntı Testi, Aşk Testi, Kıskançlık Testi, Ankara Psikolog, Psikolog Ankara, Pedagog, Çocuk Psikoloğu, Aile Danışmanı, Evlilik danışmanı, Cinsel Terapi, Depresyon, Panik Atak, Fobiler, Yaşam Koçu, Takıntılar, Psikolojik Testler anahtar kelimeleri ile ulaşıldı.

Ankara Psikolog