Bu yazımızda çeşitli kuramların sosyal fobinin nedenlerine dair açıklamalarını inceleyeceğiz.
Psikodinamik Model : ‘Devamlı kendimle uğraşıyorum. Kendime hiç güvenim yok. Yaptığım, söylediğim hiçbir şey için cesaretim yok. Bir şey söyleyince karşımdaki kişinin söylediğim şeyle dolayısıyla benle alay edeceğini düşündüğümden konuşmaya korkuyorum. Devamlı kendimin farkındayım. Bütün bunlar her an içimi kemiriyor. Nereye gitsem, bulunmaktan hoşlandığım yerlerde de olsam bu düşünceler peşimi bırakmıyor. Bunlar yüzünden de insanlar arasmda hep huzursuzum. Rahat ettiğim tek yer evim. Buna rağmen bu düşünceler evde de beni rahat bırakmıyor. Evde de hep dışandaki halimi düşünüyorum… Çok fazla heyecanlamyorum ve kizanyorum… Eve gelince yüz kaslanmm bile gevşediğini hissediyorum… Biriyle yalnız kaldığım zaman bir şey bulup konuşamamaktan korkuyorum. Çok sıkıcı olduğumu, insanlann benimle birlikteyken sıkıldığını, kötü, duygusuz olduğumu düşünüyorum.’ ( Bu metin DSM-IV tarn ölçütlerine göre I. Eksen ‘de sosyal fobi, II. Eksen ‘de çekingen kişilik bozukluğu tanısı olan bir hasta tarafından kaleme alınmıştır.)
Sosyal fobiye psikodinamik açıdan bakıldığında ; tanımı itibariyle diğer fobilerle yakmlığı, özellikle çekingen kişilik bozukluğu olmak üzere kişilik bozukluklari ile benzerliği nedeniyle psikodinamik açıklamalar çeşitlilik göstermektedir. 1980 öncesi yayınlarda sosyal fobi kavramı yerine, utanç duygusu, sahne korkusu gibi yaşantılar üzerinde durulmaktadır. Sosyal fobide temel duygulammlar utanç ve daha da ağırlıklı olarak utanç yaşama korkusudur.
Klasik Psikoanalitik Kuram : Psikodinamik akimm genel olarak fobileri açıklaması şu şekilde özetlenebilir : Cezalandırma tehlikesi içeren yasaklanmış cinsel ve saldırgan dürtüler bilince gelme tehlikesi doğduğunda uyan anksiyetesi doğar, bu da yer değiştirme, yansıtma ve kaçınma savunma mekanizmalannı harekete geçirir ve fobik rahatsızlıklar ortaya çıkar. Bu savurıma mekanizmaları yasaklanmış arzuya bir kez daha bastınlarak ortadan kaldınlsada burıun bedeli fobik nevroz olur. Aynı mekanizmayla sosyal fobi belirtileri, kabul edilemez nitelikteki bilinç dışı arzu ve fantezilerle bunlara karşı gelişen savnnmalann bir ürünü olarak görülür. Bu genel düzenek içinde sosyal fobide dinamik olarak üç etken üzerinde durulmaktadır.
1-Utanç Yaşantılan : Sosyal fobik hastalarda bilinçdışı olarak dikkat çekme ve çevreden onaylayıcı tepkiler alma isteği yoğundur. Bu arzu otomatik olarak onaylayıcı olmayan ebeveyn tarafmdan utandırılma veya eleştirilme duygusunu doğurmaktadır. Bu hayali aşağılanma ve utandınlma veya eleştirme duygusunu doğurmaktadır. Bu hayali aşağılanma ve utandınlmadan kaçmabilmek için sosyal fobikler, başkalanndan onaylama göremeyeceklerini düşündükleri durumlardan ve ortamlardan kaçımrlar.
2-Suçluluk Duyguları : Sosyal fobisi olan bazı bireyler bilinçdışı olarak diğerleriyle olan ilişkilerinde karşıdan tam ve mükemmel bir ilgi için saldırgan bir tutum sergilerler. Bu talebe tüm rakipleri korkutarak kaçırma ve yok etme arzusu eşlik eder. Suçluluk duygulan sıklıkla bu rakiplerin yerini alabilme kapasitesindeki yetersizlikten kaynaklanan utançla biri birine kanşmış haldedir.
3-Aynlma Anksiyetesi : Sosyal fobisi olan birçok birey bağımsız olma ve yeni insanlarla kaynaşmamn ebeveyn ve yakinlannin sevgisini yitirme anlamma geleceğinden korkar. Anne-bebek çalışmalannda çocukta zaman zaman anne hiçbir harekette bulunmamasma karşm annelerinin onlan terk edeceği korkusuyla ani anksiyete tepkileri çıkabildiği görülmüştür. Mahler bunu ‘ anneden aynlma ve otonom olma arzusunun emasyonel olarak ayni zamanda annem beni terk etmek istiyor anlamma geldiği’ şeklinde açıklamıştır.
Tüm bu dinamikler göz önüne almdığmda sosyal fobiklerde anne, baba, temel bakıcılarla ilişkilerle gelişen iç nesne ( obje ) temsilcileri utandiran, eleştiren, aşağılayan, alay eden, terk eden nesnelerdir. Bu içe atimlar erken yaşamda stabilleşir ve daha sonra tekrar tekrar kişinin çevresindeki insanlara yansıtılır ve bu insanlardan kaçmılır. Diğer insanlan bu şekilde algılamaya doğuştan gelen bir eğilim olsada belli bir dereceye kadar olumlu bir erken yakin çevre bu eğilimi törpüleyebilir. Ama birde yakın çevreyi oluşturan yetişkinler doğuştan gelen bu kalıbı destekleyen ve besleyen davranışlar gösterirlerse birey giderek daha korkulu hale gelir ve sosyal fobi gelişir. Bakıcılar çocuğun korkulanna duyarh olur ve bunu telafı ederlerse, içe atilanlar daha yumuşak, daha az tehditkar olur ve tarn bir sosyal fobi gelişimi gerçekleşmez (12,30).
Bilişsel ve Davranışçı Model : Sosyal fobinin çekirdeğinde başkalan üzerinde özellikle olumlu bir izlenim yaratma isteği ile bunu yapabileceği konusunda belirgin bir güvensizlik yatmaktadır. Korkulan sosyal bir durum ile karşı karşıya gelince doğuştan davranış yatkınlıklan ile daha önceki yaşantılann etkileşimi sonucu sosyal fobiklerde bir veya daha fazla sosyal durum karşısında tehlikede olduklanna inanma eğilimine yol açacak bir dizi kabullenme oluşur. Özellikle bu tür ortamlara girdiklerinde, 1- beceriksiz ve kabul göraıeyen biçimde davranacaklan tehlikesi ile karşı karşıya olduklanna, 2- bu tiir bir davranışında reddedilme, değer ve sosyal mevki kaybina neden olacak bir felaketle sonuçlanacağma inanmaktadırlar. Sosyal fobik böyle bir sosyal durum algıladığmda ‘ anksiyete programi ‘ otomatik ve refleks olarak aktive olur ve anksiyetenin somatik ve davranışsal belirtileri algilanan tehlike ve anksiyetenin kaynağı haline gelir. Somatik yamtlar ve sosyal olarak olumsuz değerlendirmeye önem verme nedeniyle sosyal ipuçlannı kaçınrlar. Sosyal fobiklerin olumsuz değerlendirileceklerine ilişkin düşünce ve inançlanna kanıt bulmak için dikkatlerini seçici olarak olumsuz durumlara yoğunlaştırmalan da anksiyete durumunu arttirmaktadir.
Sosyal Fobini Biyolojisi
Sosyal Fobide Genetik ve Aile Çahşmalan : DSM-III-R sosyal fobi tanisi almış hastalarla yapılan çalışmalarda, sosyal fobik hastalann ailelerinde, kontrol grubunu oluşturan bireylerin ailelerinden daha sik oranda sosyal fobi saptanmıştır. Öraeğin Reich ve arkadaşlanmn yaptığı bir çalışmada, sosyal fobisi olan bireylerin yakinlannda sosyal fobi sıklığı ( % 6.6 ), panik bozukluğu olan bireylerin ailelerinde ( % 0.4), normal kontrol ailelerde % 2.2 olarak bulunmuştur. Fyer ve arkadaşları tarafmdan yapılan bir çalışmada ise, sosyal fobisi olan bireylerin ailelerinde sosyal fobi kontrol grubundan daha yüksek oranda görülmüştür (% 16.6 ‘ya karşılık % 5 ).
Bir hastalığm gerçek genetik geçişi hakkında en iyi fıkri ikiz çalışmalanndan elde edebiliriz. Kendler ve arkadaşlanmn yaptığı bir ikiz çalışmasında tek yumurta ikizlerinde sosyal fobi konkordansı % 24.4 bulunurken, çift yumurta ikizlerinde bu oran % 15.3 olmuştur. Tek yumurta ikizlerinde oranm daha yüksek bulunması yine sosyal fobinin genetik bir bileşeni olduğunu göstermektedir. Bu çalışmada çevresel etkiler kontrol edildiğinde hastahğa yatkınlık açısından genetik etkenlerin rolü sosyal fobi için % 30, agorafobi için % 39 olarak bulunmuştur.
Sosyal Fobinin Nörobiyolojisi
Adrenerjik Sistem : Adrenerjik sistemde bir bozukluk olabileceğini düşündüren şey sosyal fobik kişilerde, fobik ortamlarda hemen her zaman ortaya çıkan taşikardi ve terleme gibi belirtilerin artmış otonomik uyanmla bağlantılı olabileceğidir. Ancak adrenerjik sistemi incelemek için yapılan çalışmalar bu varsayımı tarn olarak desteklememiştir. Papp ve arkadaşlan tarafından sosyal fobi tanısı almış 11 hastayla yapilan bir çalışmada epinefrin infiizyonuyla sadece bir hastada anksiyete belirtileri çıkmıştır.
Dopaminerjik Sistem : Birçok araştırmacı, sosyal fobinin dopaminerjik sistemdeki hipoaktivenin sonucu ortaya çıktığını düşünmektedir. Dopaminerjik hipoaktiviteyi düşündüren bulgular ise ; dopaminerjik fonksiyonu arttiran bu propion ve MAOI lerinin tedavide etkili olmasi, dopamin bloke edici ilaçlann kullanılması sonrasinda sosyal fobi semptomlann bildirilmesi ve Parkinson hastalanndaki yüksek fobi görülme oramdır. Ancak sosyal fobik hastalarda dopaminerjik sistemi, levodopaya prolaktin cevabina dayanarak inceleyen bir çalışmada normal kontrollerle sosyal fobik hastalar arasmda fark bulunmamasi, dopaminerjik hipoaktivite varsayımını zayiflatmaktadir. Araştırmalarda çıkan bu fark sonuçlann bir diğer olası açıklaması sosyal fobi tanısı konmuş hastalann nöro-biyolojik yönden heterojen olabilecekleridir.
Serotonerjik Sistem : Serotonin ( S-HT ) üzerinde önemli etkileri olan monoamin oksidoz inhibitörleri (MAOI), reversibl monoamin oksidoz inhibitörleri (RIMA) ve seratonin gerialım inhibitörlerinin ( SSRI) tedavide etkili olmasi, sosyal fobide seratonin rolünün olabileceğini düşündürmektedir. Ancak 1995 içinde yapilan bir çalışmada trombositlerde seratonin transport kapasitesinin sosyal fobik hastalarla normal kontroller arasmda fark göstermediğinin bulunması sosyal fobik hastalarda en azmdan seratonin geriahm açısından bir bozukluk olmadığmı düşündürmektedir.